Proposta de procedimentos para evitar erros em radioterapia baseados em lições aprendidas de exposições acidentais

Abstract

A fim de propor alguns procedimentos para evitar erros em radioterapia baseados em lições aprendidas de exposições acidentais e de acordo com informações contidas em relatórios internacionais elaborados pela International Atomic Energy Agency (IAEA) e do banco de dados disponibilizado pelo grupo europeu Radiation Oncology Safety Information System (ROSIS) sobre os eventos, realizou-se uma investigação dos erros ocorridos. Para a avaliação dos incidentes foi criado um banco de dados baseado no ROSIS e acrescentado mais um parâmetro “tipo de erro”. Todos os dados armazenados possibilitaram a avaliação dos 839 incidentes em termos de freqüência do tipo de erro, o processo de detecção, o número de pacientes atingidos e o grau de severidade. Dos 50 tipos de erros encontrados, o tipo de erro que apresentou maior freqüência foi “coordenadas de tratamento incorreto”, confirmado com os dados da literatura e correspondendo a 28,96% do total dos incidentes. Os resultados mostraram que 44,44% são descobertos no momento do tratamento e que o processo de verificação da ficha ou revisão clínica do paciente é uma verificação mais segura e ocorrida em 43,33% dos eventos pesquisados. Os resultados indicaram que mais de 50% dos incidentes o grau de severidade é nulo e em aproximadamente 62% um paciente é afetado durante a realização do tratamento de radioterapia. Este trabalho mostrou que analisar o banco de dados segundo a metodologia proposta por Klein et al.; por Reason, e Dunscombe et al. é interessante inserir características mais detalhadas no banco de dados tais como: o número de frações por paciente afetado, número de campos de tratamento por fração que foi afetado, desvio da dose prescrita e desvio do volume prescrito em todos os eventos cadastrados. Existem várias causas que podem conduzir a erros quando pacientes são submetidos à irradiação em radioterapia. Algumas medidas podem ser tomadas para que esses erros não ocorram tais como: realizar dosimetria in vivo “off-axis” com diodo para reduzir o uso da direção incorreta da cunha; utilizar valores da distância vertical com indicador de distância óptica (SSD) para evitar erro de distância de tratamento; empregar o sistema de transferência de dados DICOMRT entre as estações de trabalho do planejamento de tratamento e a simulação, aumentando a eficiência e acurácia no tratamento; considerar a redundância nas verificações dos cálculos realizados por computador ou manualmente; empregar um sistema computadorizado de registro e verificação do tratamento; evitando-se erros nos tratamentos diários devidos à seleção incorreta dos parâmetros de tratamento; implantar um cartão magnético de identificação do paciente com foto, número de identificação, nome da instituição, nome do departamento, a data da primeira emissão e médico responsável para se evitar erros de identificação e registro e poderá ser utilizado em todo o processo do tratamento. Desta forma, esses procedimentos podem evitar mais incidentes em radioterapia e enfatizar a cultura de segurança.